申し込み講座 中3 土日特訓 生徒様のお名前 (必須) 姓 名 フリガナ (必須) セイ メイ 性別 (必須) 男性女性 生年月日 (必須) 年 月 日 保護者様のお名前 (必須) 姓 名 保護者様フリガナ (必須) セイ メイ 生徒との関係 父母その他 電話番号 (必須) 緊急連絡先 (必須) ※電話番号と同じ場合は同じ番号を入力してください。 メールアドレス (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 都道府県市区町村 番地以降 授業料振替先金融機関名 (必須) お通いの学校名 (必須) 学年 中3 志望校 (必須) 模擬テストの偏差値もしくは通知表の成績(必須) 日曜トップ校 日曜トップ校 希望会場 ---高崎高等部前橋高等部高崎北部校伊勢崎本部校太田本部校 希望講座 ---前期入試ゼミ後期入試ゼミ 第○回から参加 ---3回(10/25)4回(11/1)5回(11/8)6回(11/29)7回(12/6)8回(1/24)9回(1/31)10回(2/14) 土曜理社特訓 土曜理社特訓 希望会場 ---高崎NEXT校高崎北部校前橋本部校前橋箱田校伊勢崎本部校安中本部校太田本部校 第○回から参加 ---3回4回5回6回7回8回 学内外のスポーツ・生徒会役員・表彰等の特記事項 振り替え予定、ご意見・ご質問などがございましたら、お気軽にご記入ください。 うすい学園は個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。個人情報保護方針をお読みの上、送信してください。
